53) *Bestimmung der elektrischen Herzachse


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1. Definitition

Eine elektrische Ladung baut um sich herum ein …Feld auf, welches in jedem Punkt durch eine bestimmte Feldstärke (Kraft pro Ladung [Volt/Meter])und ein bestimmtes Potential (Arbeit pro Ladung, die aufgewendet werden muß um eine Ladung vom Potential 0 zu dem jeweiligen Punkt im Feld zu verschieben [Volt]). Ein solches elektrisches Feld kann durch Feldlinien und Äquipotentiallinien dargestellt (Graphik x) werden.

In Graphik x habe ich über die Feld- und Äquipotentiallinien eines (Herz-) Dipolsdas Dreieck gelegt, welches sich aus den Extremitätenableitungen nach Einthoven ergibt. Die Ableitung an den distalen Extremitäten ist möglich, weil sich das elektrische Feld durch den ganzen Körper ausbreitet. Abgeleitet wird übrigens ein Summen- oder Integrationsvektor, der sich aus der integrierten Summe der Felder der Dipole (Herzmuskelfasern die erregt werden) ergibt.

Wenn man die Spannung zwischen RA und LA abgreift wird man in unserem Beispiel 1…Volt [(xV) – nach +] ablesen können. Behalten wir die Polung bei, d.h. setzen wir im Uhrzeigersinn, die Meßelektrode die an der Stelle RA war an LA und jene von LA an LF, so können wir eine Spannung von 2 xV (0 nach +) feststellen. Setzen wir das Verfahren in gleicher Art und Weise im Uhrzeigersinn fort, so werden wir – wie in Graphik x ersichtlich – zwischen LF und RA eine Spannung von -3 xV (+ nach -) feststellen. Alle drei Ableitungen zusammen ergeben 0 (Kirchhoff). Addieren wir die Spannungen der I. und III. Ableitung, so erhalten wir als Ergebnis die Spannung der II. Ableitung, aber mit umgekehrten Vorzeichen. Daher werden bei der Extremitätenableitung nach Einthoven die Meßelektroden bei der II. Ableitung gegen den Urzeigersinn angelegt (also einfach umgedreht). Es ergibt sich dann, daß die Summe der I. und III. Ableitung, der II Ableitung entspricht. Genauso entspricht natürlich die II. Ableitung minus der I. der III. Im Beispiel ist auch ersichtlich, daß die gößte Spannung abgegriffen werden kann, wenn die Ableitungsrichtung mit der dipolrichtung identisch ist, und daß die Spannung am kleinsten bzw. 0 ist, wenn die Ableitungsrichtung im rechten Winkel zur Dipolrichtung liegt.

Die elektrische Herzachse ist nun dort zu suchen, wo eine große Herzmuskelfasermasse parallel liegt – bzw. dort wo die Hauptrichtung des Integralvektors des QRS-Komplexes liegt. Die elektrische Herzachse entspricht normalerweise bei normaler Erregungsausbreitung in etwa der anatomischen Herzachse.

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2. Konstruktion des Herzvektors mittels Einthovendreieck

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Eigentlich müßte man den Betrag der Flächen unter den Zacken des QRS-Komplexes verwenden, doch für eine ungefähre Bestimmung (und es scheint auch nur eine solche sinnvoll zu sein), genügt es, wenn man die Höhe des QRS-Komplexes verwendet. Dabei wird jeweils der negative Wert vom positiven abgezogen und der Betrag schließlich auf der entsprechenden Ableitung eingetragen.

Angenommen Sie finden am EKG bei der I. Ableitung eine positive R-Zacke, die 5 mm hoch ist und eine negative S-Zacke, die 1 mm hoch ist. D.h. Sie können nun einen 4 mm langen Vektor von der Mittellinie weg, auf der Strecke RA LA in Richtung LA (von – nach +) auftragen. Im gleichen Verfahren kann man dann z.B. für die II. Ableitung + 14 und -2 mm, also insgesamt 12 mm finden.

Wenn Sie nun die beiden gefunden Vfektoren parallel verschieben, bekommen sie als Schnittpunkt der Spitzen die Spitze des Hauptvektors, welcher die Herzachse anzeigt (bzgl. der Endpunkte der Vektoren kann natürlich analog vorgegangen werden).

Wenn man die Neigung des gefundenen Hauptvektors zur Horizontalen mißt, erfährt man den Winkel, der ausschlaggebend ist um die vorliegende Herzachse einem bestimmten Lagetyp zuzuordnen.

Bevor ich zu den verschiedenen Lagetypen komme möchte ich aber noch eine zweite Art, die geeignet ist um den Lagetyp herauszufinden, besprechen.

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3. Ermittlung des Verlaufes der Herzachse mittels Cabrera-Kreis

Um sich leichter orientieren zu können zeichnen wir wieder das Einthoven-Dreieck, dessen Seiten die Achsen (Richtungen) den bipolaren Standard-Extremitätenableitungen nach Einthoven entsprechen, wobei wir nun aber zusätzlich die Achsen der unipolaren Extremitätenableitungen nach Goldberger eintragen.
Cabrera-Kreis:

Wenn man die Achsen der Standardableitungen parallel zum Schnittpunkt der Achsen der Goldberger-Ableitung verschiebt, erhält man sechs Durchmesser, die durch den Mittelpunkt des Cabrerakreises laufen. Die rechte (positive) Seite der I.Ableitung wird mit 0° festgelegt. Dann findet man im Uhrzeigersinn als nächtes die aVR Achse, wobei der Winkel zwischen I.Abl und aVR 30° beträgt. Bei +60° findet man als nächtes die II. Abl., bei +90° die aVF, bei 120° die III. Abl. und bei 150° schließlich die aVl.

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Um die Herzachse bzw. den Lagetypen zu ermitteln geht man nun wie folgt vor. Man vergleicht die EKG-Kurven der genannten sechs Ableitungen. Dort wo man den kleinsten Betrag feststellt, befindet sich in etwa die Nullinie im feld des Herzdipols. Die Hauptrichtung des Dipols muß daher im rechten Winkel dazu liegen. Angenommen die III.Abl. zeigt den kleinsten Betrag, dann muß diese i.e. der Nullinie und die aVR etwa in der Hauptrichtung des Herzdipols liegen.

Wenn in der Hauptrichtung nun ein stark positiver Ausschlag vorliegt, so wird der Hauptvektor ebenfalls in diese Richtung zeigen. Nachdem wir nun ermittelten, in welche Richtung der QRS-Vektor (Hauptvektor) weist, können wir eine Zuordnung zu den Lagetypen vornehmen.

Es sei hier noch zu bedenken, der Normtyp liegt z.b. zwischen +30° und +60°, daß man mit der oben beschriebenen Methode (und so wird sie auch gelehrt) immer genau auf eine Grenze zwichen den verschieden Typen kommt. Man kann sich hier aber leicht helfen, indem man die zur Hauptrichtung benachbarten Ableitungen vergleicht. Findet man als Hauptrichtung die aVR, so wären dies die I. und die II. Ableitung. Ist der Ausschlag der II. ABl. stärker positiv als der, der I. Abl. so ist anzunehmen das die Hauptrichtung zwischen aVR und II.Abl. liegt.

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4. Lagetypen

  • Links-(Quer-Horizontal-) typ: +30° bis -30° (typisch für Sportler und Pykniker)
  • Norm-(Indifferenz-, Mittel-) typ: +30° bis +60°
  • Steiltyp: +60° bis +90°
  • Rechtstyp: +90° bis +120° (physiologischer Rechtstyp: Säugling)
  • Überdrehter Rechtstyp: mehr als +120°
  • Überdrehter Linkstyp: weniger als -30°

Die elektrische Herzachse muß nicht mit der anatomischen zusammenfallen. Es kann z. B. bei einem anatomischen Steiltyp eine elektrische Herzachse vorliegen, die einem überdrehten Linkstyp entspricht. Dies wäre z.B. ein Hinweis auf einen linksanterioren Hemiblock. Veränderungen des Lagetypes können eine Störung des Erregungs-Leitungs-System oder aber auch anatomische Verlagerungen als Ursache haben:

Her möchte ich den Zwerchfellhochstand im Rahmen einer Gravidität als Beispiel anführen. Ein überdrehter Linkstyp könnte z.B. auftreten bei Überbelastung des linken Herzen: BD-Hochdruck, Aortenklappendefekt.

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5. Andere Vektoren im diesem Zusammenhang

Den QRS-Vektor haben wir ja soeben besprochen. Nun kann man über die T-Welle des EKG auch einen T-Vektor konstruieren. Der Winkel zwischen QRS- und T-Vektor beträgt normalerweise ca. 60°. Im Alter und durch O2-Mangel wird diese Winkel vergrößert. Wenn der Winkel größer als 180° ist, so ist ödies ein Indiz für krankhafte Veränderungen: Ventrikelhochdruck; Schenkelblock wenn der QRS > 0,12 s; Digitaliseffekt wenn das QT-Intervall verkürtzt ist. Bei öeinem Myokardinfarkt weist der QRS-Vektor normalerweise nach links. Der 0,04-Vektor weist weg vom infarziertem Gebiet (meist nach links), also den QRS-Vektor entgegengesetzt.

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6. Zwischenfragen

  • Welche Lagetypen kennen Sie?

Weblinks
electrical axis of heart PubMed
Herzachse doccheck.com
Lagetyp doccheck.com
Cabrerakreis Wikipedia
Elektrokardiographie: Ableitungen der Frontalebene und Achsen Wikibooks

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Titelbildquelle: Wikipedia, Hochgeladen von Patho

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