47) ** Kreuzprobe und Bluttransfusion

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1. Kreuzprobe: Major-, Minor- und Kontrolltest

Zur Transfusion wird nur AB0-gruppengleiches Blut verwendet. Bezüglich des Rh-Systems wird meist nur auf das Merkmal „D“ (Anti-D), also auf Rh oder fh geprüft. Speziell bei Frauen im gebärfähigen Alter und bei Personen, die wiederholt transfundiert werden müssen, sollte aber auch nur Rhesusfaktor-Untergruppengleiches Blut verwendet werde, um eine Sensibiliseierung zu vermeiden.

Vor Transfusionen wird nach Besimmung der Blutgruppe mittels Anti-Sera und Gegenprobe mit Testery. die Kreuzprobe durchgeführt. Mit der Kreuzprobe sollen Verwechslungen und Fehlbestimmungen ausgeschlossen weden, und seltene Unverträglichkeiten die aufgrund von Inkompatibilitüt verschiedener Gruppenmerkmale u.a. vorkommen können, festgestellt werden.

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1.1 Majortest = obligater Test

Hier wird geprüft, ob im Empfängerserum AK gegen Spendererythrocyten-AG vorhanden sind.

2 Tropfen Es + 1 Tropfen Sc

E= Empfänger; S = Spender; s = Serum; c = Erythrocyt.

Als obligater Test wird der Majortest auch bezeichnet, weil es in der großen Menge (Meer) von AK im Es bei Unverträglichkeit zu heftigen Reaktionen (Aggl., bzw. Hämolyse) mit hoher Avidität kommen würde.-

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1.2 Minortest = fakultativer Test

2 Tropfen Ss + 1 Tropfen Ec

hier wird das Spenderserum auf AK untersucht. als fakultativer Test wird er deshalb bezeichnet, da die AK des Spenders im Empfängerserum verdünnt würden, und es daher zu einer weniger heftigen Reaktion bei Unverträglichkeit käme.

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1.3 Kontrolltest

Es + Ec

Er muß natürlich negativ ausfallen.

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2. Alle drei Gemische werden in folgenden 3 Stufen getestet

2.1 Salinmilieu

Zur Erfassung von AK des Types IgM, also der Agglutinine des AB0-Systems. Ein pentameres IgM-Molekül weist 10 Bindungsstelen für Ery. auf, und es vermag eine makroskopisch sichtbare Agglutination zu bewirken. In blutisotoner Kochsalzlösung wird mindestens 15 min bei Raumtemperatur inkubiert, anschließend anzentrifugiert, aufgeschüttelt und auf Agglutination bzw. Hämolyse geprüft. Bei negativem Ergebnis wird zur Stufe 2 übergegangen.

Normalerweise findet man in Lehrbüchern und anderen Lehrunterlagen für Physiologie das Wort „physiologisch“ im Vergleich zum Wort „pathologisch“ verdächtig selten. Umso schlimmer ist es daher, wenn es bei seltenem Vorkommen auch noch falsch verwendet wird. Ich betone, daß in der Übungsanleitung, die vom physiologischen Institut Wien zur Verfügung gestellt wird, von „physiologischer Kochsalzlösung“ gesprochen wird. Das ist falsch und weist darauf hin, wozu u.a. eine Semesterfrist gut sein kann: Um Studenten die Möglichkeit zu nehmen, Dargebotenes kritisch zu überdenken! Ich finde es überhaupt nicht humorvoll, wenn Studenten durch Streß und Zeitmangel dazu gebracht werden, sogar Druckfehler, die sie schnell auswendig gelernt haben, bei Prüfungen wiedergeben. Meiner Meinung nach sollten Wissen und moralische Eignung Auswahlkriterien sein, aber nicht die Studiergeschwindigkeit, denn dies kann nur zu einem weiteren Verfall und zu einer weiteren Absenkung des angeblich ohnehin schon sehr niedrigen Niveaus von Professoren und Studenten führen (in einer österreichischen Tageszeitung schreibt ein „Kapazunder der Physiologie“, daß vergleichbare marokkanische Einrichtungen bereits ein höheres Niveau aufweisen; das Fourum, das sich der Herr Professor für seine wissenschaftlichen Publikationen ausgesucht hat, nämlich „täglich Alles“, sagt meiner Meinung nach wirklich schon alles).

Daß ein niedriges Niveau vorliegt, möchte ich speziell auch dann glauben, wenn ich sehe, daß die Blutgruppenserologie einen verhältnismäßig großen Umfang einnimmt (siehe Anzahl der Fragen), und bei „Bluttransfusion“, „Kreuzprobe“ u.a. Fragen, AIDS und Hepatitis B nicht einmal erwähnt werden, wie es in den Unterlagen, die man zur Verfügung bekommt, oder die empfohlen werden, der Fall ist.

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2.2 Albuminmilieu

Diese Stufe dient der Erfassung von bivalenten AK vom Typ IgG, h.s. des Rh-Systems. Durch das Supplement (Albumin) werden die „inkompletten“ AK zu konglutinierenden AK, die dann auch makroskopisch sichtbare Präzipitate liefern.

Die Ery. können nur agglutinieren, wenn ihr Abstand, der duch die gegenseitige Abstoßung gegeben ist, verringert wird. dieser Abstand kann durch das Albumin verringert werden, sodaß beide Bindungsstellen der AK an Ery.-AG (Hämagglutinogene) binden können. Nach einer Inkubation von ca. 45 min bei 37° C , nach Anzentrifugieren und Aufschütteln kann auf Agglutination geprüft werden. Ist das Ergebnis negativ, so kann man zur dritten Stufe übergehen.

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2.3 Indirekter Coombs-Test

Diese Stufe dient der Erfassung von bivalenten AK (ebenfalls inkomplette Ak; eine Bindungsstelle kann an Ery. gebunden sein; Typ – IgG), die im Serum zirkulieren können.

Leider werden die Ig vom Typ IgG oft inkorrekt als „monovalent, univalent, inkomplett oder blockierend“ (siehe diverse Skripten) bezeichnet .

Jedes Ig besitzt aber mindestens zwei V-Regionen als Bindungstellen. Die IgG besitzen genau zwei und sind daher bivalent. Mit den erwähnten Bezeichnungen wollte man zum Ausdruck bringen, daß ein IgG, z.B. wenn es in NaCl-Lösung an eine Ery.-Membran gebunden ist, mangels eines Komplements zu keiner sichtbaren Agglutination führt.

Durch dreimalige Waschung der Ery. (Ery. der drei Gemische, die bereits ein negatives Ergebnis im Albuminmilieu gebracht haben) mit isotoner Kochsalzlösung werden sie von nicht bebundenen, unspezifischen γ-Globulinen gereinigt. eine Reaktion dieser unspezifischen γ-Globuline mit Anthumanglobulin-Serum würde das ergebnis beeinträchtigen.

Nachdem die gesamte NaCl-Lösung abgesaugt wurde, wird AHG zugesetzt und nach dem Anzentrifugieren auf Agglutination bzw. Hämolyse geprüft. Wenn dieser Test wieder negativ verlaüft, kann man annehmen, daß keine AK vorhanden sind die zu einer Hämolyse führen. Der Test wird auch zum Nachweis von Kryptoagglutininen und Auto-AK (M. haemol. neonatorum, hämolyt. Anämien) verwendet.

  • Näheres zum AHG-Test (Coombs-Test):

AK können selbst als Immunogene wirken; Kaninchenserum (Coombs-Serum), das gegen menschliche Globuline immunisiert wurde bringt daher mit AK beladene Ery. zur Agglutination.

  • Direkter Coombs-Test::

Fragliche AK-beladene Ery. werden gewaschen und mit Coombs-Serum inkubiert. Kommt es zur Agglutination, so waren die Ery. mit AK beladen. Z.B. können kindliche Ery. (Ery. eines Neugeborenen) mit Anti-D, welces von einer rh-Mutter gebildet wurde, beladen sein (Einsatz bei Transfusionszwischenfällen, bei hämolytischen Anämien…)

  • Indirekter Coombs-Test::

Serum mit unbekanntem AK-Gehalt wird mit bekanntn Test-Ery. versetzt. Enthält das Serum gegen die Test-Ery. gerichtete AK. so werden sich die Ery. mit diesen AK beladen, und nach Zusatz von Coombs-Serum kann es zur Agglutination kommen. Einsatz als AK-Suchtest bei Schwangeren (Überwachung des Anti-D-Titers im Serum bei einer Risikoschwangerschaft), AK-Suchtest bei Blutspendern; Verträglichkeitstest bei der Kreuzprobe.

Da bei der Kreuzprobe drei Gemische verwendet werden, fungieren einmalö die Spender-Ery. und einmal die Empfänger-Ery. als Test-Ery.

  • Weiters möchte ich hier noch den Bromelin-Test anführen:

Enzyme bauenMukoide des Ery. ab, wodurch eine bessrre Zugänglichkeit für IgG erreicht wird.

1 Tropfen Es + 1 Tropfen Sc + 1 Tropfen Bromelin;

Inkubation ca. 15 min bei 37° C.

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3. Bluttransfusionen

Zuerst möchte ich gleich festhalten, daß die Ottenberg’sche Regel: „Universalspenderblut = rh-Blut der Gruppe 0 und Universaempfängerblut = Blut der Gruppe AB“ heute als obsolet angesehen wird.

Mit Blut der Gruppe 0 werden auch Anti-A und Anti-B übertragen. Es wird also nur ABO-gruppengleiches Blut transfundiert, d.h., daß zuerst einmal die Blutrgruppe bestimmt werden muß. Weiters muß die Rh-Kompatibilität festgestellt werden. Dann wird der vollständige Kreuzversuch (großes Kreuz und kleines Kreuz) mit Blut in Pilotröhrchen durchgeführt.

Nach der Kreuzprobe muß außerdem noch der „bed-side-test“ durchgeführt werden, bei dem Blutgruppen und Rhesusfaktor des Patienten und des Blutbeutels noch einmal bestimmt werden, um Verwechslungen auszuschließen.

Vor der Transfusion wird die biologische orprobe nach Franz Oehlecker (1917) durchgeführt: Injektion von 10 ml Blut vor der Transfusion (nur sinnvoll wenn der Patient nicht bewußtlos ist und nicht unter Narkotika steht).

Bei Blutverlusten werden heute immer häufiger Plasmaexpander zur Volumenauffüllung verwendet (blutisotone Lösungen, die auch kolloidosmotisch wirksame Teilchen enthalten, wie z.B. Polysaccharide und Polypeptide (Dextrane, Gelatine). Wegen der unzähligen Risken, insbes. auch wegen AIDS, ist allgemein der Trend zu bemerken, synthetische Substanzen den biologischen vorzusziehen und Vollbluttransfusionen wirklich nur mehr durchzuführen, wenn es unbedingt erforderlich ist.

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4. Als mögliche Transfusionsstörungen möchte ich erwähnen

  • Hämolytische Reaktionen mit und ohne Schock; Anaphylaxie, Dyxspnoe, Schüttelfrost, Temperaturanstieg, Stuhldrang, Erbrechen, brauner Urin (Schädigung des Tubulusapparates der Niere).
  • Eiweißunverdräglichkeit und allergische Reaktionen.
  • Hypotonie; Bainbridge-Reflex – Tachykardie ev. durch Vorhofdruck ­ bei schneller Infusion großer Volumina; aber auch Bayliss-Effekt (autoregulative Kontraktion auf Dehnung, insbes. der Nierengefäße).
  • Bakteriell bedingte Unverträglichkeit.
  • Pyrogene (Alkali des Flaschenglases, Spurenelemene des Wassers, Schwefel usw.)
  • mechanisch bedingte Faktoren (Hämatom, Luftembolie…)
  • Kreislaufüberlastung (Lungenödemneigung…)
  • Intoxinationen (z.B. kann es durch Citrat zu einer Hypocalcämie kommen usw.)
  • Als Spätstörungen möchte ich v.a. die Bilirubinämie (alte Konserven), Serumhepatits, Hämosiderose, Immunisierung gegen Faktoren transfundierter Ery. und AIDS nennen.

Bluttransfusionen werden auch gezielt als Hämotherapie eingesetzt. Z.B. Ery.-Konzentrate bei Anämien; Thrombocyten bei thrombopenisch-hämorrhagischen Diathesen; Albumin bei Blutverlusten; g-Globuline v.a. zur Prophylaxe und Behandlung von Virusinfektionen; Fibrinogen bei Verbrauchskoagulopathien und natürlich Antihämophiles Globulin A bei Hämophilie A.

Da das Humane Immundefizienz-Virus, welches für das Acquired Immuno-Deficience Syndrom verantwortlich ist, durch Blutkontakt (Blut zu Blut), Blutprodukte, Sperma u.a. Körperflüssigkeiten, sowie auch transplazental übertragen werden kann, sind bzgl. der vrwedeten Blutkonserven für Transfusionen, sowie für Blut, das zur Verarbeitung und Präparatgewinnung vorgesehen ist, rigorose Maßnahmen getroffen worden, um eine Infizierung auf diesem Weg auszuschließen.

Trotzdem findet man leinder in den Tageszeitungen Skandalfälle (Hämophilie.Präparate…). wo die Vorsichtsmaßnahmen angeblich umgangen worden sind. AIDS hat eine sehr schlechte Prognose und es gibt keine Möglichkeit einer Prophylaxe in Form einer Impfung. Es gibt derzeit auch keine wirksame Therapie; umso mehr muß das Augenmerk auf Prophylaxe durch Aufklärung über Infektionsmöglichkeiten (Verwendung von Kondomen, Vermeidung von „needle sharing“ usw.) gelegt werden.

Zur Infektion mit Hepatitis bei Bluttransfusionen möchte ich einen Artikel aus der Zeitschrift „Bild der Wissenschaft“ Februar 85 ziutieren. Zuerst wird der Entdecker eines dritten Virusstypes Hepatitis C beschrieben, dann wörtlich:

“ Retrovieren enthalten als Substanz die RNS, die mit Hilfe der Reversen Transkriptase in DNS umgewandelt wird. Hepatitis C soll insbesondere für die hohe Zahl von Hepatitis-Erkrankungen bei Bluttransfusionen verantwortlich sein. Die Ärzte vermuten, daß 90% dieser Anstekungen auf den Virus C zurückzuführen sind. Man hofft den Virus in Kürze im Blut erkennen und entfernen zu können.“

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5. Radio-Immuno-Assay (RIA)

Abschließend möchte ich moch den RIA erwähnen, der eine der empfindlichsten und genauesten Bestimmungsmethoden darstellt. Es können damit sogar Haptene, die an einen Carrier gebunden werden betimmt werden; im Prinzipkonkurriert ein radioaktiv markiertes AG (Tracer) mit einem unmarkiertem AG um eine Bindungsstelle; Verwendung von spezifischen Igs, die z.B. durch Immunisierung von Tieren (Kaninchen) gewonnen werden. Als Haptene werden übrigens kleinmolekulare Substanzen bezeichnet, die keine immunogene Wirksamkeit aufweisen, solange sie nicht an andere Substanzen gebunden sind. Außerdem können sie sich an AK, deren Bildung durch AG induziert wurde anlagern. Unter Blutgruppen-Haptene versteht man Substanzen, die gruppenspezifisch in zahlreichen Körperflüssigkeiten vorkommen können (Schweiß, Harn, Tränen…).

Bei ca. 20% der Bevölkerung sind ABO-gruppenspezifische Substanzen im Speichel und in öanderen Körpüerflüssigkeiten zu finden. Solche Personen werden als „Ausscheider“ im Gegensatz zu den „Nicht-Auscheidern“ bezeichnet (Anwendung z.B. in der Lebensmittelbranche im Ausscheider-Gesetz).

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6. Zwischenfragen

  • Welchen Sinn hat der obligate Test?
  • Welchen Sinn hat der fakultative Test?
  • Beschreiben Sie die praktische Durchführung der Kreuzprobe?
  • Woraus setzen sich die drei Proben-Gemische zusammen?
  • Wie derfolgt der Nachweis von IgM?
  • Wie erfolgt der Nachweis von IgG?
  • Warum un wofür gibt es die Bezeichnung „inkomplette“ AK?
  • Was ist der indrekte Coombs-Test

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