32) ** Perimetrie

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1. Gesichtsfeld

Das monoculare Gesichtsfeld wird mit einem unbewegten Auge wahrgenommen. Im binocularem Gesichtsfeld gibt es ein binoculares Deckfeld, das mir beiden Augen gesehen wird.

Das Blickfeld wird mit bewegten Augen wahrgenommen.

Bei einem Gesichtsfeldausfall muß es sich nicht unbedingt um ein Skotom handeln, denn unter einem Skotom versteht man einen Gesichtsfeldausfall (Area), der von normalem Gesichtsfeld umgeben wird.

Mittels Perimetrie werden die Grenzen des Gesichtsfeldes monocular bestimmt. Es muß dabei beachtet werden, daß Adaptionszustand, Größe, Leuchtdichte und spektrale Zusammensetzung des Lichtreizes genau definiert sein müssen. Aus der Art von Skotomen und Gesichtsfeldausfällen kann man auf den Ort der Schädigung schließen.

Binoculäres Deckungsfeld:

Aus der Skizze wird deutlich, daß das zentrale Gesichtsfeld kleiner ist, als ein monoculares Gesichtsfeld.

2. Zentrale Sehbahn:

Die Sehnervenfasern aus der temporalen Retinahälfte ziehen ipsilateral mit den gekreuzten Axonen des anderen Sehnerves im Tractus opticus zur ersten Schaltstelle: Corpus geniculatum laterale (CGL), Colliculi superiores, Kern des optischen Traktes, prätectale Region des Hirnstammes und Hypothalamus.

a.) Stärkste Projektion zum CGL und von dort über die Radiatio optica (Sehstrahlung) zu Nervenzellen des primären visuellen Cortex (Area 17 der occipitalen Hirnrinde); von dort zu den visuellen Integrationsstellen in der occipito-parietalen bzw. occipito-temporalen Rinde. Die Projektion zum CGL dient der Objekterkennung, dem Farbensehen, dem Bewegungssehen und dem stereoskopischen Tiefensehen.
b.) Verbindungen zum Hypothalamus: Ankopplung des circadianen Rhythmus; Einfluß auf endokrine Systeme; Verbindung zur Epiphyse – Beeinflußung der Hautpigmentierung (letzteres gesichert beim Tier)
c.) Verbindungen zur Area praetectalis: Regelung der Pupillenweite
d.) Opticusaxone endigen in den prätectalen Kernen des „accessorischen optischen Traktes“. Von dort bestehen Verbindungen zu den blickmotorischen
Zentren des Hirnstammes, über die h.s. die vertikalen Augenbewegungen und die Vergenzbewegungen gesteuert werden.
e.) Projektionen der Retina zu den Colliculi superiores dienen der reflektorischen Steuerung der Blickmotorick durch Saccaden; von den Colliculi sup. führen Bahnen zu den Blickzentren des Hinstammes und zu visuellen Teilen des Pulvinars – und über diese thalamischen Station zu parietalen visuellen Assoziationsregionen.
f.) Axone die im NOT endigen, stammen h.s. von bewegungsspezifischen On-Off-Neuren. Vom NOT zu den Vestibulariskernen und zur unteren Olive und weiter zum Kleinhirn, das sind die Projektionen, die bei der Steuerung der Blickmotorik, bes. beim OKN vund für Wahrnehmung von Eigenbewegungen verantwortlich sind. Ein positiver Pupillenreflex kann übrigens darauf hinweisen, daß eine eventuelle Störung nach dem CGL lokalisiert ist.

2.1 Lokalisation von Störungen bzw. Gesichtsfeldausfällen:

Ausfälle Lokalisation
A) Anopsie des linken Auges Durchtrennung des linken N. opt.
B) bitemporale Hemianopsie (Scheuklappenphänomen) sagittale Durchtrennung des Chiasma opticum
C) unilaterale nasale Hemianopsie Läsion des Chiasma links lateral
D) homonyme Hemianopsie rechts Durchtrennung des Tr. Opt. links
E) obere homonyme Quadranten Hemianopsie rechts Durchtrennung d. Fasern zur oberen Lippe d. Fissura calc.
F) homonyme Hemianopsie mit vovealer Aussparung umfassende Läsion derFissura calcarina
G) Zentralscotom rechts Retina oder N. opticus rechts
H) linkes paracentrales Skotom Retina oder N. opticus links

 


Homonyme Hemianopsie heißt, daß in beiden Gesichtsfeldern die gleiche Seite betroffen ist (D); bei heteronymer Hemianopsie sind die entgegengesetzten Seiten des Gesichtsfeldes betroffen (B).

(Unter „gleiche Seite“ ist einmal die nasale und einmal die temporale Gesichtsfeldhälfte zu verstehen).

3. Dynamische und statische Perimetrie:

Die Grenzen des monocularen Gesichtsfeldes sind unter anderem von der spektralen Zusammensetzung, und von der Intensität des Lichtpunktes abhängig. Außerdem kommt es darauf an, ob an einem Punkt die Leuchtdichte erhöht wird, bis er eben registriert wird, oder ob dazu der Leuchtpunkt entlang eines Meridians in Richtung Zentrum geführt wird. Für

weißes Licht sind die Gesichtsfeldgrenzen z.B. für das linke Auge etwa:
nach oben 50°; nach nasal 60°; nach unten 70°; nach temp. 95°;

Achtung:
Die temporalen Gesichtsfeldhälften repräsentieren die nasalen Retinahälften. Beide Nn. optici- Abgänge gehen natürlich von der nasalen (medialen) Seite ab. Eine Möglichkeit zum Abschätzen der Gesichtsfeldgrenze bietet der sog. Konfrontationstest: Arzt und Patient fixieren sich gegenseiteig, und der Arzt bringt z.B. einen Wattebausch von seitlich in das Gesichtsfeld ein.

.) Dynamische Perimetrie: Der Leuchtpunkt wird entlang eines Meridians Richtung Fixationspunkt geführt. Beim Auftauchen des Lichtpunktes gibt der Proband ein Signal und der Punkt der Gesichtsfeldgrenze wird auf eine Karte eingetragen. Durch Verbindung der einzelnen Punkte ergibt sich die Isoptere.

.) Statische Perimetrie: Zu jedem Gesichtspunkt wird die Schwelle des Leuchtdichtenunterschiedes festgestellt. Liegen die Testpunkte auf einem Meridian, so gibt die Verbindung einen Vertikalschnitt (Profilperimetrie) durch das Gesichtsfeldrelief. Bei 0° (Fovea centralis) ist die geringste Leuchtdichte erforderlich (siehe Frage 31).

Die Gesichtsfeldgrenze kann mit dem Bogenperimeter nach Förster oder mit dem Projektionskugelperimeter nach Goldmann, wie im Praktikum (der Lichtpunkt wird auf die projiziert; mit einem Fernrohr kann dabei die Pupille des Probanden beobachtet werden), ermittelt werden.

Mit dem Bjerrumschirm (schwarzes Tuch mit weißen Fixierpunkten und konzentrischen Ringen) kann das Ausmaß des blinden Fleckes kaprimetrisch festgestellt werden. Natürlich kann die Ermittlung auch perimetrisch erfolgen. Normalerweise ist er temporal zwischen 10 und 20° zu finden.

4. Dunkeladaption und Schwellwerte:

Die Dunkeladaption ist nicht als eigene Frage vorgesehen und teilw. wurden schon Informationen dazu gegeben. Ich möchte daher nur kurz an das Praktikumsbeispiel erinnern, in dem der Verlauf der Dunkeladaption festgestellt wird.

Mit dem Adaptometer wird bei fortschreitender Dunkelanpassung die jeweilige Empfindlichkeitsschwelle ermittelt.

Die absolute Empfindlichkeit nimmt langsam zu. Das Zäpfchensystem adaptiert verhältnismäßig schnell. Das Stäbchensystem adaptiert langsamer, doch können damit noch Leuchtdichten wahrgenommen werden, die um mehrere zehnerpotenzen unter der Zapfenschwelle liegen. Nach etwa 10 min kommt es zum sog. Kohlrausch‘schen Knick in der Dunkeladaptionskurve, der den Übergang von photopischer zu skotopischer Dunkeladaption anzeigt. Nach ca. 40 min kann bei der Absolutschwelle des Sehens eine Empfindlichkeit von ca. 1 bis 4 Lichtquanten pro Receptor und s erreicht werden.

Die Helladaption verläuft wesentlich schneller (in s), wobei es voübergehend zu Blendungseffekten kommen kann (reduzierte Formerkennung).

Man erinnere sich an das Gleichgewicht zwischen Sehstoffzerfall und -produktion, sowie an die Lichtreaktion der Pupille.

Die Absolutschwelle des Sehens ist die gerade noch erkennbare Leuchtdichte nach etwa 30 bis 40 min Dunkeladaption.
Die Schwelle des Tagessehens (Zapfenschwelle) ist an dem Knick der Dunkeladaptionskurve abzulesen (Kohlrausch) und beträgt in etwa das 2000-fache des Wertes der Absulutschwelle.
Die relative Unterschiedsschwelle DI/i (i,I sind zwei gerade noch unterscheidbare Intensitäten) ist sehr klein und liegt bei ca. 0,01.
Das Unterscheidungsvermögen ist im Optmalbereich, also bei einem Wert der ca. das 109-fache der Absolutschwellesehr gut beträgt sehr gut. Sehen ist in einem Leuchtdichtenbereich von ca.1: 1011 möglich.

5. Zusammenfasung:

Mittels Perimetrie könnendie Grenzen des Gesichtsfeldes bestimmt werden.. Adaptionszustand des Auges sowie Leuchtdichte, Größe und spektrale zusammensetzung des Reizes müssen genau definiert sein.
Das binocuöäre Deckungsfeld ist kleiner als ein monoculäres Gesichtsfeld.
Die Isopteren findet man für weißes Licht etwa bei 50° oben, 60° nasal, 70° unten und 95° nach temporal.
Es wird zwischen dynamischer und statischer Perimetrie unterschieden.
Der „blinde Fleck“ kann als physiologisches Skotom bezeichnet werden. Er ist durch die Papilla N. opicus bedingt und liegt daher im Gesichtsfeld temporal zwischen 10° und 20°.

6. Zwischenfragen:

¿) Welche Parameter können mittels Perimetrie untersucht werden?
¿) Zeichnen Sie ein Gesichtsfeld auf!
¿) Wo etwa befindet sich der „blinde Fleck“ und welche Ursache hat er?
¿)Klassifizieren Sie die möglichen Gesichtsfeldausfälle!
¿)Skizzieren Sie bitte die Sehbahn!
¿)Wie funktioniert der Pupillenreflex

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